Protocollo
	Timbro d’arrivo
	Al Sindaco del Comune di Apollosa
Piazza Pasquale Saponaro, 37 – 82030 Apollosa (BN)
PEC: apollosa@pec.cstsannio.it
Email: protocollo@comune.apollosa.bn.it	

Richiesta di ammissione al voto domiciliare
(D.L. 3 gennaio 2006, n. 1 e ss. mm.)
Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
iscritto nelle liste elettorali del Comune di Apollosa presso la sezione n. _____  e in situazione di infermità come prevista dall’art. 1 del Decreto Legge n. 1 del 3 gennaio 2006 e ss.mm.
dichiaro
di voler esercitare il diritto di voto per i Referendum popolare confermativo sulla riforma costituzionale della giustizia del 22 - 23 marzo 2026:
nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] la mia residenza, all’indirizzo sopraindicato
[ _ ] il mio attuale domicilio, sito nel Comune di_________________________________________ 
in via/piazza _______________________________ n. _______ tel. ________________________ 
in quanto impossibilitato ad allontanarmi dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi previsti dall’art. 29 della legge 5/2/1992, n. 104. 
A tal fine allego alla presente il certificato medico rilasciato in data non anteriore al 5 febbraio 2026, da funzionario medico designato dall’ A.S.L. competente attestante:
nota: barrare con una crocetta tra le parentesi la voce che interessa
[ _ ] l’esistenza di gravissime infermità, tali da rendere impossibile l’allontanamento dall’abitazione, anche con l’ausilio dei servizi di cui all’art. 29 della L. n. 104/1992, con prognosi di almeno 60 gg. dalla data del rilascio del certificato
[ _ ] le condizioni di dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali tali da impedire l’allontanamento dall’abitazione in cui dimora
ed eventualmente, solo se  necessario e non sia  già annotato sulla Tessera Elettorale, la necessità di un accompagnatore per l’esercizio del voto.
Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
fax numero ________________________ indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 
Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)
[ _ ] fotocopia  della tessera elettorale
[ _ ] certificato dell’ASL
luogo e data ______________________ 		
firma del dichiarante _______________________ 

Per chiarimenti e informazioni: Ufficio Elettorale
gli orari di apertura al pubblico sono consultabili sul sito del comune 
tel. 082444004 
Responsabile procedimento: Responsabile Ufficio Elettorale 

Modalità di consegna:
•	dalla propria casella mail ordinaria o dalla propria agli indirizzi: PEC: apollosa@pec.cstsannio.it
Email: protocollo@comune.apollosa.bn.it
•	presso l’ufficio protocollo,sito presso la Casa Comunale,p.zza Pasquale Saponaro n.37
•	per posta con raccomandata A/R indirizzata a Comune di Apollosa, Ufficio Elettorale, P.zza P.Saponaro 37, 82030 - Apollosa   Bn

Comune di Apollosa (Bn)
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AI SENSI DELL'ART 13 DEL REGOLAMENTO EUROPEO N. 679/2016

1 – Premessa

Ai sensi dell'art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, l'Ente Comune di Apollosa (Bn), in qualità di "Titolare" del trattamento, è tenuta a fornirle informazioni in merito all'utilizzo dei suoi dati personali.

2 - Identità e i dati di contatto del titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è l'Ente Comune di Apollosa (Bn), con sede in Apollosa (Bn), p.zza P.Saponaro,n.37 . Al fine di semplificare le modalità di inoltro e ridurre i tempi per il riscontro si invita a presentare le richieste di cui al paragrafo n.
10, all'Ente Comune di Apollosa (Bn), Ufficio Protocollo, via e-mail a protocollo@comune.apollosa.bn.it

3 - Il Responsabile della protezione dei dati personali
1.	L'Ente Comune di Apollosa (Bn) ha designato quale Responsabile della protezione dei dati il dott. Antonello Botte, e-mail:  dpo@comune.apollosa.bn.it,maggiori informazioni possono essere reperite nella sezione Privacy del sito raggiungibile al seguente indirizzo web: https://www.comune.apollosa.bn.it/Privacy/Informativa-trattamento-dati-Sito-web

4 - Responsabili del trattamento
L'Ente può avvalersi di soggetti terzi per l'espletamento di attività e relativi trattamenti di dati personali di cui l'Ente la titolarità. Conformemente a quanto stabilito dalla normativa, tali soggetti assicurano livelli esperienza, capacità e affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in
materia di trattamento, ivi compreso il profilo della sicurezza dei dati. Vengono formalizzate da parte dell'Ente istruzioni, compiti ed oneri in capo a tali soggetti terzi con la designazione degli stessi a "Responsabili del trattamento". Vengono sottoposti tali soggetti a verifiche periodiche al fine di constatare il mantenimento dei livelli di garanzia registrati in occasione dell'affidamento dell'incarico iniziale.

5 - Soggetti autorizzati al trattamento
I Suoi dati personali sono trattati da personale interno previamente autorizzato e designato quale incaricato del trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei tuoi dati personali.

6 - Finalità e base giuridica del trattamento
Il trattamento dei suoi dati personali viene effettuato dall'Ente Comune di Apollosa (Bn) per lo svolgimento di funzioni istituzionali e, pertanto, ai sensi dell'art. 6 comma 1 lett. e) non necessita del suo consenso. I dati personali sono trattati per la finalità relative alla richiesta di certificazione di stato civile presentata secondo la normativa vigente.
7 - Destinatari dei dati personali
I Suoi dati personali potranno essere comunicati, in conformità alla normativa sopra richiamata ed in base ai diversi procedimenti richiesti ed elencati al punto 6, agli uffici comunali competenti per materia.

8 - Trasferimento dei dati personali a Paesi extra UE
I suoi dati personali non sono trasferiti al di fuori dell'Unione europea.
9 - Periodo di conservazione
I suoi dati sono conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate. A tal fine, anche mediante controlli periodici, viene verificata costantemente la stretta pertinenza, non eccedenza e indispensabilità dei dati rispetto al rapporto, alla prestazione o all'incarico in corso, da instaurare o cessati, anche con riferimento ai dati che Lei fornisce di propria iniziativa. I dati che, anche a seguito delle verifiche, risultano eccedenti o non pertinenti o non indispensabili non sono utilizzati, salvo che per l'eventuale conservazione, a norma di legge, dell'atto o del documento che li contiene.

10 - I suoi diritti
Nella sua qualità di interessato, Lei ha diritto:
- di accesso ai dati personali;
- di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano;
- di opporsi al trattamento;
- di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

11 - Conferimento dei dati
Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo, ma necessario per le finalità sopra indicate. Il mancato conferimento comporterà l’impossibilità di dare corso al procedimento oggetto della Sua richiesta.

L’informativa completa, ai sensi dell’art. 13 del GDPR 679/2016, è disponibile nella sezione del sito web del Comune di Apollosa: Home – GDPR  – Attuazione Regolamento UE n. 679/2016 ed è  visionabile al seguente link: https://www.comune.apollosa.bn.it/Privacy/Informativa-trattamento-dati-Sito-web